Die Analyse unerwünschter Ereignisse als Beitrag zur Sicherheitskultur im Kontext der Praxisentwicklung

Hintergrund: Die Analyse unerwünschter Ereignisse ist eine wirksame Patientensicherheitsmassnahme. Ziel: Wir zeigen, wie Pflegeexpertinnen zur Analyse unerwünschter Ereignisse mit dem „Learning from Defects-Tool“ (LFD-Tool) befähigt wurden. Methode: Für die Implementierung des Tools wählten wir eine umfassende Strategie, die sowohl am Sicherheitswissen der Pflegexpertinnen als auch an ihrer Einstellung zum Thema „Patientensicherheit“ ansetzte. Dabei wurde die Kultur der Praxisentwicklung berücksichtigt. Die Implementierungsstrategie und das LFD-Tool werden beschrieben. Ergebnisse: Pflegeexpertinnen berichten durch die Anwendung des LFD-Tools einen Kompetenzaufbau zum Thema „Patientensicherheit“. Die Anwendung des Tools unterstützte die gemeinsame Reflexion von unerwünschten Ereignissen in den Pflegeteams. Schlussfolgerungen: Die Analyse unerwünschter Ereignisse fördert das gemeinsame, arbeitsplatznahe Lernen. Pflegende können durch die Nutzung des LFD-Tools einen wichtigen Beitrag zur aktiven Gestaltung der Sicherheitskultur in einem Spital leisten.