Medikationssicherheit im Home Care Bereich: Entwicklung und Pilotierung eines Critical Incident Reporting Systems

Hintergrund: Obwohl medikationsassoziierte Probleme zu den häufigsten unerwünschten Ereignissen im Gesundheitswesen gehören, ist nur wenig über ihre Art und Prävalenz im Home Care Bereich bekannt. Die Verwendung eines Critical Incident Reporting Systems (CIRS) für eine kostengünstige und effiziente Erfassung von Medikationsfehlern zur späteren Trendanalyse ist in der stationären Versorgung etabliert, im ambulanten Bereich aber noch wenig verankert. Empfehlungen zum Format existieren kaum. Ziel: Das Ziel dieser Arbeit war, ein Fehlermeldesystem spezifisch für die Erfassung der Medikationssicherheit im Home Care Bereich zu realisieren. Methode: Am Beispiel einer Schweizer Spitex-Organisation wurde ein manuelles CIRS für den Home Care Bereich literaturbasiert entwickelt, pilotiert und implementiert. Resultate: Das finale Formular lieferte bei guter Akzeptanz durch die Mitarbeitenden und limitiertem Zeitaufwand erste qualitative Hinweise zu Medikationsfehlern im Home Care Umfeld. Am häufigsten erfolgten Meldungen zum Prozessschritt «Richten» (Vorbereiten der Medikamente) in Form von Unterlassung (30 %), falscher Dosierung (17,5 %) und falschem Zeitpunkt (15 %). Als Hauptursache für Fehler gaben die meldenden Personen die Arbeitsbedingungen an (37,9 %), wobei insbesondere Unaufmerksamkeit (68,2 %), Zeitdruck (22,7 %) und Unterbrechungen durch den Klienten (9,1 %) die Auslöser waren. Schlussfolgerungen: Diese Hinweise waren nützlich für eine Trendanalyse, um zukünftige Interventionen zu planen. Hinsichtlich des Systems ist die Weiterentwicklung zu einem elektronischen CIRS wünschenswert, um den Zeitaufwand für Erfassung und Auswertung zu optimieren und eine nationale Verknüpfung der Fehlermeldungen zu ermöglichen.