Complex interventions in complex systems : health systems analysis of antiretroviral treatment scaleup in Burkina Faso, Tanzania and Uganda

Background: Antiretroviral treatment (ART) is the most complex health intervention ever taken to scale in low-income countries and will remain largely dependent on external funding in the future. Less than expected progress towards international thresholds such as the Millennium Development Goals (MDGs) has renewed interest in health systems needed to underpin scaled up interventions. Expectations are that disease-specific programmes potentially strengthen health systems if well integrated. Corresponding efforts however remain under resourced and poorly defined. Despite the increasing prominence of and discussions on health systems strengthening, there has been little research that goes beyond studying individual effects to focus on dynamic processes and linkages among different components of a health system. Important questions such as how funding translates into interventions at district level and should be distributed according to burden of diseases have not been evaluated empirically.
Methods: The case studies compiled in this thesis applied and combined different frameworks for policy, cost analysis, and systems thinking. They combined findings from the literature and key informant interviews with observations at health service delivery level in study districts and data on budget allocations. Case studies focused on sub-systems, including supply chain management in Tanzania and Uganda, incentive systems in Tanzania, drug stock outs in Uganda and health policy making in Burkina Faso. For all three countries we examined funding for HIV/AIDS compared to other essential health interventions against burdens of diseases.
Results: This research indicates that disease-specific programmes largely fail to address important root causes of systems weaknesses and opt for parallel processes and structures that partly weaken national systems. Findings from Tanzania and Uganda show how the current drug supply chain management is characterized by parallel processes and systems that result in poor quality and inefficiencies. They result in less than expected health system performance, stock outs and other shortages that affect delivery of ART and primary care in general. Poor performance and weak integration is amplified by weak conditions at all levels of the health system and by systems dynamics such as path-dependency and difficulties to redirect resource allocation and the interests of actors within newly created institutions. Governance and specifically stakeholder issues such as incentives and power structures present key barriers to better performance. Findings from Burkina Faso show disproportionately high budgets, as well as inefficient and poorly integrated government structures of the national HIV/AIDS response when compared to structures of the national reproductive health programme. The analysis of national and district budgets for different interventions and against burden of diseases quantify existing misbalances. Funding for different interventions is disproportionately high for HIV/AIDS when assessed against burden of diseases. Other areas such as child and maternal health remain relatively under-funded. High differences between total per capita funding at national compared to district level especially in Burkina Faso and Uganda indicate low levels of pass-through. Gaps and misbalances are important especially when taking into account overall low per capita budget levels at district level.
Conclusions: Findings of this work provide a valuable evidence base from lessons learnt during the early years of ART in sub-Saharan African countries with relevance for countries facing similar challenges. They suggest that opportunity and needs to use ART investments to strengthen health system have not been exploited. Findings and principles of systems thinking underpin that adverse effects of non-integrated efforts are potentially more serious than currently assumed given the difficulty of correcting, reversing or remedying new structures and processes and health systems that remain weak as neglected by investments and parallel disease-specific programmes. Findings regarding (un)balanced investments are essential for international and national decisions on needs-based resource allocation. High differences between national and district per capita budgets indicate that more attention needs to be paid to the pass-through of funding and related issues with regard to absorptive capacity and effective implementation. Important barriers to systems strengthening are caused by contextual issues, dynamics and stakeholder incentives as well as issues such as path dependency, difficulties to redirect resource allocation, and interests of newly created institutions. To further assess and address these issues, there is a need for a stronger focus on system dynamics and the driving forces which impact on the sustainability and integration of disease-specific interventions. More attention needs to be paid to the low levels of budget pass-through from national to district level as this might not only reflect low levels of funding at implementation level, but also a lack of decentralization and inefficient processes. The multiplicity and complexity of existing challenges require a long-term and systems perspective, which is essentially in contrast to the current short term and programmatic nature of disease-specific programmes.---------- Zusammenfassung: Hintergrund: Universaler Zugang zu antiretroviralen Medikamenten gegen HIV/AIDS in Niedrigeinkommensländern ist das komplexeste Unterfangen in der Geschichte internationaler Gesundheitspolitik. Er wird auch in Zukunft weitgehend von externer Finanzierung abhängig bleiben. Die Schwierigkeiten beim Erreichen internationaler Entwicklungsziele wie die Millennium Development Goals (MDGs) haben das Interesse an Gesundheitssystemen zur Verstärkung solcher Interventionen neu entfacht. Die Erwartung besteht, dass krankheits-spezifische Programme auch das Gesundheitssystem als Ganzes stärken, falls sie gut integriert sind. Generell mangelt es aber an konzeptioneller Klarheit sowie empirischen Erhebungen zur Auswertung von Gesundheitssystemen in Bezug auf krankheits-spezifische Interventionen. Studien beschränken sich zumeist auf die Auswertung von Einzeleffekten, und lassen dabei eine ganzheitliche Betrachtung und die Evaluierung wichtiger Prozesse und Verlinkungen ausser Acht. Wichtige Fragen, wie beispielsweise die angemessene Verteilung finanzieller Mittel auf Distriktebene für verschiedene Krankheitsbereiche wurden bisher nicht untersucht.
Methode: Fallstudien der Dissertation verwenden und kombinierten Methoden zur Politik- Kosten- und Systemanalysen. Datenbasis sind Experteninterviews, Budgets, sowie Literatur, insbesondere in Form von anderen Evaluierungen und Strategiepapieren. Die Fallstudien in Tansania und Uganda fokussieren sich auf die Auswertung nationaler Logistik- und Managementsystemen der Medikamentenverteilung und deren Auswirkung auf die Stärkung der Gesundheitssystems. Die Studien betrachten jeweils spezifische Komponenten und Aspekte der Gesundheitssysteme, in Tansania sind dies Anreizsysteme, in Uganda Auswirkungen auf Versorgungsebene und in Burkina Faso gesundheitspolitische Instanzen und - Prozesse. In allen drei Ländern wird die Budgetverteilung auf National - und Distriktebene, für unterschiedliche Krankheiten und im Vergleich zu deren Bevölkerungsbelastung verglichen.
Resultate: Krankheits-spezifische, vertikale Programme tragen zur Schwächung nationaler Gesundheitssysteme durch den Aufbau paralleler Strukturen und Prozesse bei. Ergebnisse aus Tansania und Uganda zeigen Ineffizienzen und mangelnde Qualität der Medikamenten Wertschöpfungsketten aufgrund paralleler Prozesse. Auswirkungen sind schlechtere Leistungen der Gesundheitssysteme, Medikamentenengpässe und anderen Schwächen der HIV- und Basisversorgung im Allgemeinen. Schwächen der Gesundheitssysteme und systemische Faktoren verstärken die Auswirkungen mangelnder Integration. Systemische Kettenreaktionen resultieren aus der Schwierigkeit, entstehende Interessen und Strukturen zu ändern und umzulenken; von Bedeutung sind hierbei insbesondere Governance Faktoren wie zum Beispiel Stakeholder Interessen. Ergebnisse der Studie in Burkina Faso zeigen überproportional hohe Budgets sowie ineffiziente und unzureichend integrierte Regierungsstrukturen im nationalen HIV/AIDS Programm, im Vergleich zu Standardprogrammen der nationalen Gesundheitsversorgung. Die Analyse der National- und Distriktbudgets in Burkina Faso, Tanzania und Uganda quantifizieren entsprechende Missverhältnisse. Eine disproportional hohe Finanzierung zeigt sich insbesondere im Bereich HIV/AIDS. Andere Bereiche wie Mütter- und Kindersterblichkeit sind verhältnismässig unterfinanziert. Diese Lücken und Ungleichgewichte sind insbesondere von Bedeutung in Anbetracht der tiefen pro Kopf Krankheitsbudgets auf Distriktebene. Hohe Unterschiede zwischen pro Kopf Budgets auf National- im Vergleich zur Distriktebene indizieren ein niedriges Durchsickern der Finanzierung.
Schlussfolgerungen: Diese Arbeit liefert wichtige Erkenntnisse aus den ersten Jahren eines weiten Zugangs zu antiretroviralen Medikamenten in Afrika südlich der Sahara. Sie zeigen, dass Erwartungen einer Stärkung von Gesundheitssystemen durch die zusätzlichen Mittel vertikaler Programme bisher nicht erfüllt wurden. Eine Schwächung der Systeme resultierte insbesondere aus parallelen Prozessen vertikaler Programme. Bei systemanalytischer Betrachtung ist anzunehmen, dass sich jetzige schwächende Tendenzen in der Zukunft weiterhin verstärken. Ursachen liegen in der Schwierigkeit, neue Strukturen und Interessen umzulenken, fehlenden Anreizsystemen sowie fehlender zwischenzeitlichen Stärkung existierender Systeme. Die Erkenntnisse hinsichtlich der Ungleichgewichte in der Finanzierung verschiedener Krankheitsbereiche sowie mangelndes Durchsickern der Finanzmittel sind essentiell für eine bedarfs- und kapazitätsgerechten Budgetallokation internationaler und nationaler Entscheidungsträger. Generell erfordert die Vielschichtigkeit und Komplexität der bestehenden Herausforderungen eine langfristige und system-bezogene Perspektive, im Gegensatz zu den heute weitgehend kurzfristigen und programm-spezifischen Ansätzen externer Unterstützung.