Basler Vegetative State Assessment - BAVESTA : Validierung eines neu entwickelten, interprofessionellen Verlaufsbeobachtungsinstruments für Menschen mit schweren Bewusstseinsstörungen nach erworbenen Hirnverletzungen

Das Wachkoma nach erworbener Hirnschädigung stellt, sofern nicht eine chronische neurodegenerative Erkrankung zugrunde liegt, ein postkomatöses Zustandsbild dar. Es wird zu den schweren Bewusstseinsstörungen gezählt. Vom Koma unterscheidet es sich in erster Linie durch das Geöffnetsein der Augen und den Fähigkeitsrückgewinn selbstständiger Atmung. Oftmals ist das Wachkoma ein transienter Zustand unbestimmter Zeitdauer und geht dann in das Zustandsbild des Minimally Conscious State über. Sehr selten kann eine vollständige Genesung erfolgen. Einerseits stellt die Differenzierung zwischen diesen Zustandsbildern sowie die gesamte Verlaufsbeobachtung während der Rehabilitation das behandelnde Team vor grosse Herausforderungen, was sich in einer Fehldiagnoserate von bis zu 40 Prozent widerspiegelt. Die hohe Fehldiagnoserate ist nicht zuletzt auf einen Mangel an sensitiven Beobachtungsinstrumenten zurückzuführen. Die klinische Praxis in der Rehabilitation von Menschen mit schweren erworbenen Hirnschädigungen stellt unterschiedliche Anforderungen an Beobachtungsinstrumente. Einerseits soll ein Verlaufsbeobachtungsinstrument den Bewusstseinszustand zur Differenzialdiagnostik zwischen den Zustandsbildern und sich klinisch ähnlich präsentierenden Krankheitsbildern wie dem Locked-In-Syndrom aufdecken, andererseits braucht es zur Therapieplanung und Zielformulierung funktionelle Aspekte. Das Problematische dabei stellt die Bedside-Erfassung des Bewusstseins dar, zumal das Bewusstsein nicht als homogene Entität definiert werden kann.
Bisher wurden Beobachtungsinstrumente in diesem Bereich entweder zur Feststellung des Bewusstseinszustandes oder zur Erhebung funktioneller Parameter entwickelt. Unterschiedliche Bewusstseinsqualitäten werden nicht differenziert. Bestehende Instrumente unterliegen hinsichtlich ihrer Entwicklung dem Grundgedanken des bio-medizinischen Modells zu Gesundheit und Krankkheit. Seit 2001 besteht jedoch diesbezüglich ein Perspektivenwechsel. Das bio-psycho-soziale Modell zur Gesundheit und die Einführung der International Classification of Functioning (ICF) geben eine Fähigkeits- und Ressourcenorientierung hinsichtlich der Einstufung des Gesundheitszustandes vor. Zudem integrieren sie psychische, soziale und partizipative Aspekte. Bestehende Beobachtungsinstrumente im Bereich der schweren Hirnverletzungen werden diesen Aspekten jeweils nur zum Teil gerecht. Sie sind entweder zur Erhebung des Bewusstseinszustandes oder zur Erfassung funktioneller Aspekte entwickelt worden. Eine Verbindung dieser Aspekte ist nicht gegeben. Um diesen Defiziten entgegenzutreten, wurde das interprofessionelle Basler Vegetative State Assessment (BAVESTA) auf der Basis der ICF entwickelt. Die empirische Überprüfung dieses Instruments steht im Fokus dieser Arbeit und führte zu folgender Fragestellung:
Fragestellung
Erweist sich das interprofessionelle Basler Vegetative State Assessment (BAVESTA) als reli-ables und valides Instrument zur Verlaufsbeobachtung von schwer hirnverletzten erwachse-nen Patienten/-innen mit schweren Bewusstseinsstörungen unter Berücksichtigung klinisch-therapeutischer Anforderungen an ein Beobachtungsinstrument?
Methode
Das Basler Vegetative State Assessment (BAVESTA) wurde unter Einbezug von Experten/-innen in der Arbeit mit Menschen im Wachkoma und Anwendern/-innen entwickelt und auf seine psychometrischen Eigenschaften hin überprüft. Die Überprüfung wurde auf der Wachkomastation des REHAB Basel über 5 Jahre hinweg (2007–2012) durchgeführt. Die Reliabilitäts- und Validitätsüberprüfung entspricht klassischen, testtheoretischen Vorgaben. Neben interner Konsistenz, Inter-Rater-Reliabilität, Retest-Reliabilität, konvergenter und prognostischer Validität wurden die Masse der diagnostischen Validität und die Effizienz berechnet. Ein Cut-off-Wert zur Differenzialdiagnostik zwischen Menschen im Wachkoma und Menschen im MCS wurde anhand einer ROC-Analyse mittels des Youden-Index definiert. Zudem wurde der Standard Error of Measurement berechnet. Als Referenzinstrument wurde die Glasgow Coma Scale genutzt. Als weitere Vergleichsinstrumente wurden die Koma-Remissions-Skala, das Functional Independent Measurement und das Early Functional Ability Assessment verwendet. Zur Überprüfung der Frage, ob das BAVESTA den Anforderungen der Praxis entspricht, wurde eine Anwenderbefragung durchgeführt.
Ergebnisse
Das BAVESTA zeigt sich als reliables und valides Beobachtungsinstrument, das einerseits Bewusstseinsaspekte und funktionelle Informationen verbindet, andererseits aber auch unterschiedliche Qualitäten des Bewusstseins zu erfassen vermag. Des Weiteren scheint es die interprofessionelle Zusammenarbeit zu unterstützen und eine gemeinsame Sprachentwicklung innerhalb eines interprofessionellen Behandlungsteams zu unterstützen.
Diskussion
Trotz einer Vielzahl von bestehenden Beobachtungsinstrumenten im Bereich der Rehabilitation von Menschen im Wachkoma wurde das BAVESTA unter Berücksichtigung bewusstseinsorientierter und funktioneller Aspekte mit dem Ziel, diese in einem Beobachtungsinstrument zu verbinden, entwickelt. Der klinische Alltag führte zu einer deutlichen Rate an fehlenden Werten. Dies führte zu einem Ausschluss von ca. 25 Prozent der Beobachtungen. Die Items des BAVESTA entsprechen im klinischen Alltag beobachteten Reaktionen und Fähigkeiten von Menschen im Wachkoma. Da es sich im Verlauf um sehr feine Veränderungen handelt, ist eine genaue Beobachtungsgabe seitens des behandelnden Teams unumgänglich. Dies birgt jedoch auch die Gefahr eines Beobachterbias im Sinne von Wunschdenken. Um einen Beoachterbias auszuschliessen, wäre die Hinzunahme elektrophysiologischer oder bildgebender Verfahren als Referenzmessungen geeigneter als ein weiteres Beobachtungsinstrument. Da diese Verfahren jedoch nicht zu den klinischen Routineuntersuchunen zählen, wurde in dieser Arbeit darauf verzichtet. Mittels des BAVESTA lassen sich einerseits funktionelle Aspekte und unterschiedliche Qualitäten des Bewusstseins bedside abbilden. Zudem ist eine direkte Verbindung zum in der Rehabilitation vorgegebenen Rahmen durch die ICF gegeben. Dennoch sollten weitere Untersuchungen bezüglich des Einsatzbereiches und der differenzialdiagnostischen Eigenschaften des BAVESTA durchgeführt werden.
Fazit
Das BAVESTA stellt ein den Anforderungen des klinischen Alltags entsprechendes Beobachtungsinstrument dar, mittels dessen sowohl unterschiedliche Qualitäten des Bewusstseins als auch funktionelle Aspekte abgebildet werden können. Es basiert auf einer fähigkeitsorientierten Perspektive hinsichtlich der zu beobachtenden Merkmale. Dennoch sollte es weiteren Untersuchungen unterzogen werden.